PERSYARATAN IZIN KLINIK PEMERINTAH DAN SWASTA

  • Surat lamaran dan pernyataan berkas sesuai dengan idola (materai 6000).
  • KTP Dokter/ketua/pemilik klinik.
  • Surat Kerjasama dengan Puskesmas.
  • Bila ada pelayanan farmasi wajib menyediakan tenaga apoteker dengan SIPA diklinik tersebut. Atau fasilitas surat kerjasama dengan apotik berizin bila klinik tersebut tidak ada  pelayanan farmasi (rawat jalan).
  • Pindai Jika ada pelayanan laboratorium wajib menyediakan tenaga analis kesehatan dengan SIK diklinik tersebut. Atau perjanjian surat kerjasama dengan laboratorium berizin bila klinik tersebut tidak ada laboratorium (rawat jalan).
  • surat izin mendirikan klinik/surat izin operasional klinik asli perpanjang.
  • MOU pengelolaan limbah medis.
  • Standar Prosedur Operasional (SOP) sesuai jenis layanan.Scan Surat Izin Mendirikan Bangunan (kecuali di pusat kebutuhan cukup sewa kontrak).
  • Dokumen Profil Klinik (Latar Belakang, Visi Misi dan Tujuan, Struktur.organisasi, pelayanan, Denah Lokasi, Denah Ruangan, Daftar Ketenagaan SIP Nakes, surat pernyataan (bermaterai 6000) dan masing-masing ketenagaan, daftar alat medis, non medis serta meubelair, daftar kelengkapan instalasi farmasi dan laboraturium).
  • Untuk Klinik rawat inap wajib menyediakan instalasi farmasi, laboratorium dan Gizi.
  1. Surat lamaran dan surat pernyataan sesuai (materai 6000) dalam bentuk PDF.
  2. Akte badan hukum dengan SK. Pengesahan akte pendirian.
  3. NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat.
  4. Pindai SK. Pemberhentian sebagai dokter penanggung jawab.
  5. Berita Acara Serah Terima antara dokter penanggung jawab yang lama dengan dokter penanggung jawab yang baru.
  6. Pindai SK. Penggakatan dokter penanggung jawab yang baru dengan:
      • Scan Surat Izin Praktek Dokter sesuai alamat klinik.
      • Pindai Surat Pernyataan Menjadi Dokter Penanggung Jawab Bermaterai 6000.
  1. Surat lamaran dan pernyataan berkas sesuai dengan idola (materai 6000) dalam bentuk PDF.
  2. Surat izin operasional klinik asli yang lama.
  3. Akte badan hukum dengan SK. Pengesahan akte pendirian.
  4. NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat).
  5. Akta Notaris tentang Berita Acara Serah Terima antara pemilik klinik yang lama dengan pemilik klinik yang baru.

14 hari jam kerja, setelah BAP Lapangan dan Berkas Lengkap

GRATIS

*Surat Rekomendasi Terbit Paling Lambat 14 Kerja

Formulir Permohonan tersedia di menu download

Pelayanan Rekomendasi Tidak Dipungut Biaya

Informasi Lebih Lanjut Hubungi :