Scan Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000).
Scan KTP Dokter/ketua/pemilik klinik.
Scan Surat Kerjasama dengan Puskesmas.
Scan Apabila ada pelayanan farmasi wajib menyediakan tenaga apoteker dengan SIPA diklinik tersebut. Atau melampirkan surat kerjasama dengan apotik berizin bila klinik tersebut tidak adapelayanan farmasi (rawat jalan).
Scan Apabila ada pelayanan laboratorium wajib menyediakan tenaga analis kesehatan dengan SIK diklinik tersebut. Atau melampirkan surat kerjasama dengan laboratorium berizin bila klinik tersebut tidak ada laboratorium (rawat jalan).
Scan surat izin mendirikan klinik/surat izin operasional klinik asli bila perpanjang.
Scan MOU pengelolaan limbah medis.
Scan Standar prosedur Operasional (SOP) sesuai jenis layanan.Scan Surat izin Mendirikan Bangunan (terkecuali di pusat perbelanjaan cukup melampirkan sewa kontrak).
Scan Dokumen Profil Klinik (Latar Belakang, Visi Misi dan Tujuan Klinik, Struktur. organisasi, Jenis pelayanan, Denah Lokasi, Denah Ruangan, daftar ketenagaan melampirkan SIP Nakes, surat pernyataan (bermaterai 6000) dan pengangkatan masing-masing ketenagaan, daftar alat medis, non medis serta meubelair, daftar kelengkapan instalasi farmasi dan laboraturium).
Untuk Klinik rawat inap wajib menyediakan instalasi farmasi, laboratorium dan Gizi.
Scan Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000) dalam bentuk PDF.
Scan Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian.
Scan NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat.
Scan SK. Pemberhentian sebagai dokter penanggung jawab.
Scan Berita Acara Serah Terima antara dokter penanggung jawab yang lama dengan dokter penanggung jawab yang baru.
Scan SK. Penganggkatan dokter penanggung jawab yang baru dengan melampirkan:
Scan Surat Izin Praktek Dokter sesuai alamat klinik.
Scan Surat pernyataan bersedia menjadi dokter penanggung jawab bermaterai 6000.
Scan Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000) dalam bentuk PDF.
Scan Surat izin operasional klinik asli yang lama.
Scan Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian.
Scan NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat).
Scan Akta Notaris tentang Berita Acara Serah Terima antara pemilik klinik yang lama dengan pemilik klinik yang baru.
Scan Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000) dalam bentuk PDF.
Scan Surat izin operasional klinik asli yang lama.
Scan Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian.
Scan NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat).
Scan Akta Notaris tentang Berita Acara Serah Terima antara pemilik klinik yang lama dengan pemilik klinik yang baru.
Scan Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000) dalam bentuk PDF.
Scan Surat izin operasional klinik asli yang lama.
Scan Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian.
Scan NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat).
Scan Akta Notaris tentang Berita Acara Serah Terima antara pemilik klinik yang lama dengan pemilik klinik yang baru.
